レセプト審査

病院や調剤薬局などで発行されたレセプトは、そのまますぐに「保険者」の機関へ届けられる訳ではありません。

このレセプトはまず、レセプトの「審査・支払い機関」へ送られるのです。

この機関では、何重もの工程を重ねて、レセプトに不備やミスなどがないかをきっちりとチェックしていきます。

ここでレセプトの内容について問題点が浮かんで来れば、そのレセプトはもとの医療機関へ返戻されてしまいます。
場合によっては、保険者からの医療費支払いも減額、または請求そのものが出来ないということもあります。

この審査が通って初めて、保険者からの医療費請求が出来るのです。

このような機関で実際にレセプト審査を行なうのは、主に「審査医」と呼ばれる専門の医師スタッフです。

この審査医は、“都道府県医師会”という大きな組織の認定を受けています。
そのためレセプトの知識はもちろん、その他の医療行為に関しても深い知識を持っている、チェッカーには最適なスタッフと言えます。

また審査機関に送られて審査、支払いの済んだレセプトは、再び各々の医療機関へ返還されることになります。
この返還の際の期間には各社毎に多少のばらつきもありますが、だいたい１ヶ月から３ヶ月程度の時間がかかるのが一般的なようです。

レセプトの審査基準というのは、各々の審査機関や県ごとでも、少しずつ違いが見られます。

ただしこのような基準のズレがあるのは、あまり良いこととは言えません。

このような違いがあれば、例えレセプトの内容は同じでも、審査するスタッフが違うというだけで支払い料に大きな違いが出る事も有り得てしまうのです。
また患者さんの事情によって、治療中他県へ引っ越すなどの際にも同様の問題が起こってしまいかねません。

このような問題を解決するため、医療機関では専門の組合を作り、全国の審査基準を統一出来るよう、日々努めているのです。